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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
员工
187号保险公司，1982年3月24日
在再保险
Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关牙科福利纠纷的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.
背景事实
雇员是在职的矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 雇员的配偶因患乳腺癌而接受乳房切除术. 随后，她将接受医生的化疗. 化疗前, 然而, 她的内科医生建议她去找口腔外科医生治疗牙周病, 这是她口腔内严重感染的源头. 该手术需要拔掉九颗牙齿，并在住院的基础上进行. 口腔外科医生说:“当病人接受化疗时, 白细胞计数明显减少，使他们受到严重感染. 病人的口腔手术在化疗前是必要的.”
保险公司支付了因雇员配偶的基本医疗状况而住院的相关费用. 但是，与口腔外科医生的服务有关的费用(263美元).00美元)和麻醉师(240美元).00)被拒绝，理由是它们是牙科性质的.
争端
雇主是否负责支付为雇员配偶进行口腔外科手术的口腔外科医生和麻醉师的费用?
各方立场
雇员的立场:雇员说，他的妻子被口腔外科医生送进医院，以便从她嘴里取出一个囊肿. 然而, 手术中发现大面积感染，需要拔除9颗牙齿. 雇员已经联系了
连杆箱编号. 187,1982年2月22日第2页
保险公司，并获得手术和住院的事先批准, 假设手术是为了切除囊肿而进行的. 然而, 口腔外科医生和麻醉师的指控被驳回，因为手术需要拔牙, 而不是摘除囊肿. 保险公司应支付手术和麻醉服务的费用, 还有住院治疗.
雇主职位(保险公司):拔牙既是预防措施，也是治疗牙周炎. 因为头部和口腔没有癌症, 由于拔牙没有任何好处，也没有任何相关费用, 福利应该被拒绝. 1978年合同Q&A #48进一步支持这一立场.
相关的规定
•雇主计划第III条第A (3)(e)款规定如下:
(3)医生服务和其他初级保健(a)手术福利
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割手术(包括通常和必要的手术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
当手术服务包括必要的大手术(原发性)，医生在原发性手术之外进行手术(附带手术), 附带手术的赔偿款将提供，但费率比医生只进行附带手术的正常收费低50%.
•1978年合同问答#48, 由受托人于四月十六日批准, 1980年部分规定如下:
主题:牙科及口腔外科服务
问:下列牙科和口腔外科手术是否包括在1978年协定内?
连杆箱编号. 187,1982年2月22日第3页
答:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during treatment for an auto accident involving extensive facial damage; (2) the 拔牙 during treatment for cancers of the head and mouth; or (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
前款规定的除外, 1978年《皇冠搏彩中心网站》不包括这七项程序.
讨论
1978年合同问答#48规定口腔外科手术, 比如在医院拔牙, 如果它们是治疗疾病或受伤的一部分，属于保险福利，是否包括在保险范围内. 否则，这些程序不在雇主计划的承保范围内.
在这个病例中，口腔外科医生和麻醉师的服务是在医院进行的. 口腔外科医生说，为了尽量减少病人化疗期间感染的可能性，有必要拔掉这九颗牙齿. 化疗会增加感染的风险. 因此，在进行化疗之前，有必要拔出感染的牙齿. 美国煤矿工人联合会健康和退休皇冠搏彩中心网站的医疗顾问同意口腔外科医生的意见，并指出，在化疗之前拔掉牙齿是必要的，以避免损害病人的健康. 因此，在Q下&A #48, 拔牙应作为治疗病人疾病的一部分而包括在内, 哪些是保险福利.
受托人的意见
受托人认为，雇主有责任支付口腔外科医生和麻醉师对雇员配偶进行口腔外科手术的相关费用, 因为这些服务对治疗她的疾病是必要的.