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受托人的意见
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在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:93-052 - 1996年10月10日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和艾略特A. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供诊断服务健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的儿子应其学校的要求被转介去评估他的状况. 一名精神病医生和一名儿科医生进行了诊断检查, 并且双方都同意雇员的儿子患有注意力缺陷障碍(ADD). 这被定义为发育不适当的注意力不集中和冲动, 有或没有多动症, 这是一种自我表现的状态, 在某种程度上, 作为一个行为问题. 通常用于治疗多动症的药物会产生严重的副作用. 因此, 基线和定期随访筛查血液水平是必要的，以产生最大的治疗效果和最小的副作用.

雇主拒绝为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 医生的拜访开始了药物治疗，以治疗与学校有关的行为问题, 因此不受第三条规定的福利的约束. A. (7) (f) 3. 雇主福利计划的成员.

争端

雇主是否需要为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 医生的拜访开始了药物治疗?

双方立场

员工职位:要求雇主为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 医生的拜访开始了药物治疗因为这在医学上是必要的.

雇主职位:雇主不需要为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 医生的拜访开始了药物治疗因为这是治疗学校相关行为问题的一部分, 哪些不属于第三条规定的福利范围. A. (7) (f) 3. 雇主福利计划的成员.

相关的规定

第三条导言的有关部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. . . .

第三条A. (3) (h)和(j)在相关部分说明:

(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

* * *

(j)化验和x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

第三条A. (7) (f) 3. 有关部分各国:

(f)门诊心理健康、酗酒和吸毒

福利包括:心理治疗, 心理测试, 咨询, 团体治疗和酗酒或药物康复方案，在没有免费护理来源的情况下，当医生确定有医疗需要时.

不提供下列福利:

* * *

3. 与学校有关的行为问题.

讨论

《官方网站》第三条导言将承保的服务限于诊断和治疗疾病或受伤所必需的服务. 第三条A. (3) (h)为医生办公室就诊提供福利. 第三条A. (3) (j)为由医生下令并由持牌化验室进行的化验室检验提供福利. 第三条A. (7) (f) 3. 不包括治疗学校相关行为问题的福利.

雇主拒绝为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 医生的拜访开始了药物治疗作为学校相关行为问题治疗的一部分, 因此被第三条A款排除在外. (7) (f) 3. 尽管多动症是一种会导致行为异常的疾病, 包括多动, 在任何时候, 当一个孩子不能遵守课堂上有组织的规则时，这种情况往往会变得突出. 然而, ADD的发病通常在学龄期之前, 在美国精神病学协会的《皇冠搏彩中心网站》等标准医学文献中，多动症并没有被定义为与学校有关.

多动症的治疗包括定期服药，以便全天获得最佳效果. 因为药物的强度, 定期监测血液化学水平以防止中毒是必要的.

诊断评估和实验室测试是必要的，以准确地诊断雇员的儿子的问题为ADD的性质, 排除其他原因并给予适当的治疗. 因此, 符合雇主福利计划的规定, 雇主必须为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 以及医生的访问，以开始与雇员儿子多动症的诊断和治疗相关的药物治疗方案.

受托人的意见

符合雇主福利计划的规定, 雇主必须为诊断评估提供福利, 基准实验室测试, 以及医生的访问，以开始与雇员儿子多动症的诊断和治疗相关的药物治疗方案.